Кроме того, в повседневной клинической практике широко применяются периферические вазодилататоры — антагонисты кальция, гидралазин и миноксидил. Антагонисты кальция блокируют вход Са++ в кардиомио-циты и гладкомышечные клетки, снижая их способность к сокращению. Больным АГ часто назначают антагонисты кальция пролонгированного действия (препараты, принимаемые один раз в сутки). Препараты короткого действия для терапии АГ в настоящее время не используют, поскольку они менее удобны (прием 2—3 раза/сутки) и могут увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений (имеются данные об увеличении частоты инфаркта миокарда на фоне приема антагонистов кальция короткого действия). Гидралазин и миноксидил оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы прекапиллярных артериол. После внедрения в практику препаратов новых классов, обладающих менее выраженными побочными эффектами, гидралазин и миноксидил стали все реже использовать при лечении больных АГ.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II — это препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II (мощный вазоконстрик-тор) и снижают секрецию альдостерона. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается ОПСС и реабсорбция натрия в почечных канальцах. Кроме того, антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связывают с повышением в плазме крови концентрации вазодилататора брадикинина. Как правило, больные хорошо переносят препараты этого класса, и в последние годы ингибиторы АПФ все чаще применяются в повседневной практике. Показано, что терапия ингибиторами АПФ способствует снижению смертности среди больных инфарктом миокарда и хронической систолической сердечной недостаточностью. Более того, эти препараты могут улучшать функцию почек у больных с диабетической нефропатией. Наиболее частые побочные эффекты терапии ингибиторами АПФ — преходящий сухой кашель (по-видимому, вследствие повышения концентрации брадикинина), гипокалиемия и азотемия.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II — это новый класс антиги-пертензивных препаратов, которые блокируют связывание ангиотензина II со специфическими рецепторами (например, АТ1) в кровеносных сосу-дах и других органах. Антигипертензивный эффект этих препаратов связан с ингибированием действия ангиотензина II, что сопровождается расширением сосудов и снижением секреции альдостерона. По результатам клинических исследований, антигипертензивная эффективность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II примерно одинакова. К преимуществам антагонистов рецепторов ангиотензина II следует отнести отсутствие такого побочного эффекта как сухой кашель.
Большое количество доступных антигипертензивных препаратов нередко затрудняет выбор наиболее эффективного лекарственного средства для начала лечения данного больного. Согласно рекомендациям the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, к препаратам первого ряда относятся диуретики, b-адреноблока-торы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a1-адреноблокаторы и препараты, блокирующие как а-, так и b-адренорецепторы. Вместе с тем, отмечается, что лечение больных АГ следует начинать с назначения диуретиков или р-адреноблокаторов. Результаты клинических исследований указывают на то, что терапия этими препаратами сопровождается снижением заболеваемости и смертности, а их стоимость значительно ниже стоимости других антигипертензивных средств. Эти рекомендации остаются предметом дискуссий, поскольку существуют антигипертензивные препараты других классов, не менее эффективные и лучше переносимые, чем диуретики и р-адреноблокаторы. В большинстве случаев медикаментозная терапия АГ проводится в течение многих лет, поэтому при выборе антигипертензивного препарата крайне важно учитывать его побочное действие и влияние проводимого лечения на качество жизни больных.
Существуют и другие принципы выбора антигипертензивного препарата. Во-первых, предлагаемая схема лечения должна соответствовать состоянию больного. Например, больному молодого возраста с симптомами тревоги и АГ в «гиперкинетической» фазе целесообразно назначить р-адреноблокаторы. В более старшем возрасте, когда уровень АД будет зависеть, в основном, от сопротивления периферических сосудов, тот же больной может получать терапию вазодилататорами (например, антагонистами кальция пролонгированного действия).
Другим важным принципом антигипертензивной терапии является назначение нескольких препаратов в комбинации, поскольку действие одного лекарственного средства может быть ослаблено в результате активации естественных компенсаторных реакций организма. Например, снижение кровоснабжения почек на фоне приема гидралазина (прямой вазодилататор) может сопровождаться компенсаторной активацией ре-нин-ангиотензиновой системы, задержкой воды в организме и, следовательно, уменьшением антигипертензивного эффекта. Назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет решить эту проблему. Например, для предотвращения нежелательного увеличения объема циркулирующей крови прямые вазодилататоры нередко назначают в комбинации с диуретиками в низких дозах.
Артериальная гипертензия — это одна из наиболее важных проблем современной медицины. Артериальная гипертензия характеризуется высокой распространенностью, часто приводит к тяжелым осложнениям и нередко имеет неясную этиологию. Обследование и лечение больных АГ невозможно без понимания причин нарушения нормальной физиологии сердечно-сосудистой системы. Однако, поскольку этиология АГ у большинства больных неизвестна, это заболевание остается предметом творческих размышлений и интенсивных научных исследований.