Симпатолитики препятствуют сужению периферических сосудов, снижают ЧСС и уменьшают сократимость миокарда. Алъфа2-адре-ностимуляторы центрального действия (метилдопа, клонидин) ослабляют симпатический тонус сердца, сосудов и почек. Эти препараты оказывают выраженное побочное действие и в современной клинической практике применяются редко. Антагонисты адренергических рецепторов, используемые в качестве антигипертензивных средств, делятся на два класса: а1 и b-адреноблокаторы. а1-адреноблокаторы (празозин) вызывают расслабление гладких мышц и тем самым снижают ОПСС. р-адреноблокаторы (пропранолол) уменьшают ЧСС и сократимость миокарда, что приводит к снижению СВ. Кроме того, препараты этого класса ингибируют секрецию ренина (и, следовательно — ангиотензина II), в результате чего уменьшается ОПСС. Типичными побочными эффектами р-адреноблокаторов являются слабость, импотенция и гипергликемия. Препараты этого класса неблагоприятно влияют на метаболизм липидов: на фоне приема большинства р-адреноблокаторов повышается уровень триглицеридов и снижается концентрация холестерина ЛВР. Необходимо отметить, что р-адреноблокаторы с внутренней симпатомиметической активностью или способные также блокировать а-адренорецепторы, не оказывают неблагоприятного влияния на уровень холестерина ЛВП.
Кроме того, в повседневной клинической практике широко применяются периферические вазодилататоры — антагонисты кальция, гидралазин и миноксидил. Антагонисты кальция блокируют вход Са++ в кардиомио-циты и гладкомышечные клетки, снижая их способность к сокращению. Больным АГ часто назначают антагонисты кальция пролонгированного действия (препараты, принимаемые один раз в сутки). Препараты короткого действия для терапии АГ в настоящее время не используют, поскольку они менее удобны (прием 2—3 раза/сутки) и могут увеличивать риск сердечно-сосудистых осложнений (имеются данные об увеличении частоты инфаркта миокарда на фоне приема антагонистов кальция короткого действия). Гидралазин и миноксидил оказывают прямое расслабляющее действие на гладкие мышцы прекапиллярных артериол. После внедрения в практику препаратов новых классов, обладающих менее выраженными побочными эффектами, гидралазин и миноксидил стали все реже использовать при лечении больных АГ.
Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ) и антагонисты рецепторов ангиотензина II — это препараты, влияющие на активность ренин-ангиотензиновой системы. Ингибиторы АПФ препятствуют превращению ангиотензина I в ангиотензин II (мощный вазоконстрик-тор) и снижают секрецию альдостерона. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается ОПСС и реабсорбция натрия в почечных канальцах. Кроме того, антигипертензивный эффект ингибиторов АПФ связывают с повышением в плазме крови концентрации вазодилататора брадикинина. Как правило, больные хорошо переносят препараты этого класса, и в последние годы ингибиторы АПФ все чаще применяются в повседневной практике. Показано, что терапия ингибиторами АПФ способствует снижению смертности среди больных инфарктом миокарда и хронической систолической сердечной недостаточностью. Более того, эти препараты могут улучшать функцию почек у больных с диабетической нефропатией. Наиболее частые побочные эффекты терапии ингибиторами АПФ — преходящий сухой кашель (по-видимому, вследствие повышения концентрации брадикинина), гипокалиемия и азотемия.
Антагонисты рецепторов ангиотензина II — это новый класс антиги-пертензивных препаратов, которые блокируют связывание ангиотензина II со специфическими рецепторами (например, АТ1) в кровеносных сосу-дах и других органах. Антигипертензивный эффект этих препаратов связан с ингибированием действия ангиотензина II, что сопровождается расширением сосудов и снижением секреции альдостерона. По результатам клинических исследований, антигипертензивная эффективность ингибиторов АПФ и антагонистов рецепторов ангиотензина II примерно одинакова. К преимуществам антагонистов рецепторов ангиотензина II следует отнести отсутствие такого побочного эффекта как сухой кашель.
Большое количество доступных антигипертензивных препаратов нередко затрудняет выбор наиболее эффективного лекарственного средства для начала лечения данного больного. Согласно рекомендациям the Joint National Committee on Detection, Evaluation and Treatment of High Blood Pressure, к препаратам первого ряда относятся диуретики, b-адреноблока-торы, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция, a1-адреноблокаторы и препараты, блокирующие как а-, так и b-адренорецепторы. Вместе с тем, отмечается, что лечение больных АГ следует начинать с назначения диуретиков или р-адреноблокаторов. Результаты клинических исследований указывают на то, что терапия этими препаратами сопровождается снижением заболеваемости и смертности, а их стоимость значительно ниже стоимости других антигипертензивных средств. Эти рекомендации остаются предметом дискуссий, поскольку существуют антигипертензивные препараты других классов, не менее эффективные и лучше переносимые, чем диуретики и р-адреноблокаторы. В большинстве случаев медикаментозная терапия АГ проводится в течение многих лет, поэтому при выборе антигипертензивного препарата крайне важно учитывать его побочное действие и влияние проводимого лечения на качество жизни больных.
Существуют и другие принципы выбора антигипертензивного препарата. Во-первых, предлагаемая схема лечения должна соответствовать состоянию больного. Например, больному молодого возраста с симптомами тревоги и АГ в «гиперкинетической» фазе целесообразно назначить р-адреноблокаторы. В более старшем возрасте, когда уровень АД будет зависеть, в основном, от сопротивления периферических сосудов, тот же больной может получать терапию вазодилататорами (например, антагонистами кальция пролонгированного действия).
Другим важным принципом антигипертензивной терапии является назначение нескольких препаратов в комбинации, поскольку действие одного лекарственного средства может быть ослаблено в результате активации естественных компенсаторных реакций организма. Например, снижение кровоснабжения почек на фоне приема гидралазина (прямой вазодилататор) может сопровождаться компенсаторной активацией ре-нин-ангиотензиновой системы, задержкой воды в организме и, следовательно, уменьшением антигипертензивного эффекта. Назначение препаратов с разными механизмами действия позволяет решить эту проблему. Например, для предотвращения нежелательного увеличения объема циркулирующей крови прямые вазодилататоры нередко назначают в комбинации с диуретиками в низких дозах.
Артериальная гипертензия — это одна из наиболее важных проблем современной медицины. Артериальная гипертензия характеризуется высокой распространенностью, часто приводит к тяжелым осложнениям и нередко имеет неясную этиологию. Обследование и лечение больных АГ невозможно без понимания причин нарушения нормальной физиологии сердечно-сосудистой системы. Однако, поскольку этиология АГ у большинства больных неизвестна, это заболевание остается предметом творческих размышлений и интенсивных научных исследований.
1. Артериальная гипертензия — стойкое повышение диастолического (> 90 мм рт.ст.) и/или систолического (> 140 мм рт.ст.) артериального давления.
2. В 95% случаев этиология АГ неизвестна («эссенциальная АГ»). Типичные причины вторичной АГ: 1) поражение паренхимы почек, 2) рено-васкулярная гипертензия, 3) феохромоцитома, 4) коарктация аорты, 5) первичный альдостеронизм.
3. У большинства больных АГ протекает бессимптомно, вплоть до развития осложнений. Осложнения АГ: 1) мозговой инсульт, 2) инфаркт миокарда, 3) сердечная недостаточность, 4) аневризма и расслаивающая аневризма аорты, 5) поражение почек, 6) ретинопатия.
4. Лечение больных АГ включает изменение образа жизни, характера питания и, при необходимости, медикаментозную терапию. К препаратам первого ряда в настоящее время относят диуретики, р-адреноблокато-ры, ингибиторы АПФ, антагонисты кальция пролонгированного действия и а1 - адреноблокаторы.
Антигипертензивные препараты применяют для снижения АД, когда методы немедикаментозной терапии оказываются неэффективны. В настоящее время доступно более 100 разных антигипертензивных препаратов, но в клинической практике наиболее широкое распространение получили лекарственные средства четырех классов: диуретики, симпато-литики, вазодилататоры и препараты, влияющие на активность ренин-ан-гиотензиновой системы. Механизмы антигипертензивного действия препаратов этих классов показаны на рис. 13.10, а их фармакологические свойства подробно описаны.
Диуретики в течение многих лет с успехом применяли в лечении больных АГ. Препараты этого класса снижают объем циркулирующей крови, СВ, среднее АД; они наиболее эффективны у больных легкой и умеренной АГ без нарушения функции почек. Диуретики высокоэффективны при лечении больных пожилого возраста и негров (больные этих групп наиболее чувствительны к уровню натрия). По данным долгосрочных клинических исследований, терапия диуретиками способствует снижению частоты осложнений и смертности среди больных АГ, при этом стоимость диуретиков ниже, чем других антигипертензивных препаратов. Тиазидные (гидро-хлортиазид) и калийсберегающие (спиронолактон) диуретики усиливают выведение Na+ и С1" почками. Петлевые диуретики (фуросемид) оказывают слишком выраженное и кратковременное действие, что ограничивает их применение в качестве антигипертензивных средств.
К типичным побочным эффектам диуретиков относят повышение уровня глюкозы, холестерина и триглицеридов в плазме крови. Более того, у больных на фоне приема диуретиков нередко развивается гипока-лиемия, гиперурикемия и нарушается половая функция. Назначение препаратов этого класса в минимальной дозе позволяет добиться желательного антигипертензивного эффекта и снизить риск побочных реакций.
Причиной повышения АД нередко являются стрессовые факторы. Более того, у больных ЭАГ и их ближайших родственников часто отмечают повышение тонуса симпатической нервной системы и усиление вегетативных реакций на психологический стресс. Неудивительно, что при лечении больных АГ рекомендовано применять методы релаксационной терапии (медитация, метод обратной биологической связи). Эффективность этих методов в значительной мере зависит от желания больного и его готовности следовать назначениям врача.
Существует большое количество немедикаментозных методов лечения больных АГ. Эти методы лишены таких недостатков медикаментозной терапии, как высокая стоимость препаратов и их побочные эффекты. Эффективность нелекарственных методов лечения не должна вызывать удивление, учитывая, что в развитии АГ важную роль играют неблагоприятные внешние факторы. Лечение, в основе которого лежит изменение образа жизни, в первую очередь показано больным с легкой и умеренной АГ, не представляющей непосредственной угрозы для жизни и здоровья.
Курение также приводит к временному повышению АД, что связывают с действием никотина на вегетативные ганглии. Хотя курение является независимым фактором риска сердечно-сосудистых заболеваний, распространенность АГ среди курильщиков ниже, чем среди некурящих. Более того, отказ от курения нередко сочетается с небольшим увеличением АД. Полагают, что эффекты курения и отказа от него обусловлены изменением массы тела, так как курильщики обычно худее некурящих, а отказ от курения сопровождается некоторым увеличением веса. Вместе с тем, в силу атерогенного действия курения, распространенность реноваскулярной ги-пертензии среди лиц этой категории более высока, чем среди некурящих. Курение сопряжено со многими другими неблагоприятными последствиями, и всем больным необходимо рекомендовать отказаться от него.