В основе брадиаритмий и тахиаритмий, наиболее типичные формы которых описаны в этой главе, лежат нарушения образования и проведения электрртческого импульса. Тщательный анализ ЭКГ обычно позволяет дифференцировать разные формы нарушения ритма сердечных сокращений и выбрать наиболее адекватный метод лечения больных.
При урежении ритма сердца основными вопросами являются: 1) Регистрируется ли зубец Р? 2) Существует ли связь между зубцами Р и комплексами QRS?
Дифференциальный диагноз тахиаритмий требует оценки 1) ширины комплексов QRS, 2) морфологии и частоты зубцов Р, 3) связи между зубцами Р и комплексами QRS, 4) — изменения ритма сердечных сокращений при проведении вагусных приемов.
Электрокардиограммы, приведенные в конце, включают многочисленные примеры наиболее распространенных форм аритмий.
Острая артериальная непроходимость обусловлена образованием тромба in situ или тромбоэмболией артерий. В последнем случае причинами заболевания могут оказаться внутрисердечный тромб, тромбоз проксимальных артерий, а иногда парадоксальная тромбоэмболия, если имеется внутрисердечный шунт (например, при незаращении овального отверстия или дефекте межпредсердной перегородки).
Облитерирующий артериосклероз — это распространенное заболевание артерий крупного и среднего калибра, часто приводящее к развитию перемежающейся хромоты в конечностях.
Васкулиты — это воспалительные заболевания кровеносных сосудов, при которых нарушен артериальный кровоток и развиваются местные или системные нарушения. Васкулиты различают по типу пораженных сосудов и морфологическим данным.
Синдром Рейно — это эпизодический вазоспазм артерий, снабжающих кровью пальцы рук и ног. Он может быть первичным (болезнь Рейно) или оказаться следствием других заболеваний, таких как заболевания соединительной ткани или болезни крови.
Варикозное расширение вен характеризуется наличием расширенных извитых сосудов, которые являются косметическим недостатком. Иногда, если в них образуется тромб, возникает дискомфорт или развивается венозная недостаточность.
Тромбоз вен возникает при застое крови, повышенной свертываемости крови и повреждении сосудистого эндотелия. Наиболее важным осложнением тромбоза глубоких вен является тромбоэмболия легочной артерии. К хроническим осложнениям относится венозная недостаточность, сопровождающаяся хроническим отеком ног и появлением на коже язв.
При оценке состояния сердечно-сосудистой системы у больных с выраженной кальцификацией и констрикцией перикардита может выслушиваться ранний диастолический шум после S2. Этот шум вызван резким прекращением диастолического наполнения желудочков вследствие того, чтб перикард утратил растяжимость.
В отличие от тампонады сердца, констриктивный перикардит обычно не приводит к возникновению парадоксального пульса (т. е. снижению артериального давления во время вдоха). Напомним, что при тампонаде сердца этот признак отражает увеличение наполнения правого желудочка за счет сниженного наполнения ЛЖ. Однако при констриктивном перикардите отрицательное внутригрудное давление, создаваемое на вдохе, не передается через ригидный перикард правым отделам сердца; следовательно, увеличения наполнения правого желудочка во время вдоха не происходит. Когда больной с тяжелым констриктивным перикардитом делает вдох, отрицательное внутригрудное давление притягивает кровь в грудную клетку, однако она не поступает в сдавленные правые камеры сердца. Таким образом, возросший венозный возврат накапливается в системных венах грудной клетки, вызывая набухание шейных вен на вдохе (симптом Куссмауля). Напротив, при нормальной физиологической реакции вдох сопровождается снижением давления в яремных венах по мере того, как венозный возврат заполняет ПЖ.
При констриктивном перикардите на рентгенограмме грудной клетки наблюдаются нормальные или немного увеличенные контуры сердца. Кальцификация перикарда выявляется у 50% больных. На ЭКГ обычно регистрируют только неспецифические изменения сегмента ST и зубца Т, хотя нередко наблюдаются предсердные аритмии.
Эхокардиографические признаки констриктивного перикардита малоинформативны: перикард (если виден) утолщен; камеры желудочков небольшие, значительно сужены, диастолическое наполнение резко прекращается в раннюю диастолу, когда камеры сердца достигают пределов растяжимости ригидного перикарда.
КТ и МРТ более информативны, чем эхокардиография, при оценке анатомии и толщины перикарда. Наличие перикарда с нормальной толщиной, по данным этих исследований, обычно является надежным указанием на отсутствие констриктивного перикардита.